| 山行目的 | トレーニング | | 集合場所・時間 | 岳駐車場 5：00 | 行動予定
（自由記述） | 04:00 岳 - 04:08 鶏頭山登山口 - 05:44 1181m地点 - 06:08 ニセ鶏頭 - 06:32 鶏頭山 - 08:56 中岳 - 10:32 早池峰山 - 10:40 剣ヶ峰分岐 - 11:20 五合目御金蔵 - 12:08 小田越 - 12:32 河原の坊 | | その他 | ゲートの目の前に食事処あり（写真参照） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ウインドブレーカー, ダウンジャケット, 帽子, 羊羹, 非常食, 水2L, 携帯, 時計, タオル, カメラ, ポール, 地図, コンパス, LEDライト, 笛, 鈴, ティッシュ, ウエットティッシュ, チェーンアイゼン, 雨具, モバイルバッテリー, 虫除けスプレー, 防虫ネット, サングラス, 着替え（インナー, ソックス, Tシャツ, パンツ）, 日焼け止め |
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