| 山行目的 | 夏山山行 | | 集合場所・時間 | 天塩岳ヒュッテ | 行動予定
（自由記述） | 8月2日6:00天塩岳ヒュッテ出発ー前天塩ー天塩岳ー避難小屋ー円山ー連絡路ー天塩岳ヒュッテ到着14:00 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候時下山 |
氏名 /
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ストック |
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