| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 08:00 車山肩 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 車山肩 - 08:45 車山 08:55 - 09:10 車山乗越 - 09:35 蝶々深山 09:45 - 10:05 物見石 10:15 - 10:45 1648m地点 - 10:50 奥霧小屋（休業中） - 11:20 八島湿原 11:30 - 12:40 沢渡 12:50 - 13:20 車山肩 | | 緊急時の対応・ルート | 緊急時は撤退 | | 食事 | 各自で持参 | | 計画書の提出先・場所 | 自宅、登山ポスト |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ, JETBOIL |
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