| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 06:30 渋の湯 | 行動予定
（自由記述） | 06:30 渋の湯 - 07:30 2122m地点 07:40 - 08:10 2201m地点 08:20 - 09:20 黒百合平 09:30 - 11:00 2572m地点 11:10 - 11:30 東天狗 11:50 - 12:10 西天狗 12:20 - 12:40 東天狗 - 12:55 2572m地点 - 13:45 中山峠 13:55 - 14:00 黒百合平 - 14:45 2201m地点 14:55 - 15:15 2122m地点 - 15:55 渋の湯 | | 緊急時の対応・ルート | 緊急時は撤退 | | 食事 | 各自で持参 | | 計画書の提出先・場所 | 自宅、登山ポスト |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ, JETBOIL |
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