| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 国立市←→御池駐車場：308キロ 4時間51分 | 行動予定
（自由記述） | 05:00 御池 - 06:09 広沢田代 06:19 - 07:14 熊沢田代 07:24 - 08:54 俎? 09:14 - 09:34 柴安? 09:54 - 10:13 俎? 11:13 - 11:25 御池岳 - 12:55 長英新道分岐 13:05 - 13:18 長蔵小屋 13:28 - 13:45 小淵沢田代分岐 - 14:17 沼山峠 - 14:33 沼山峠バス停 | | 緊急時の対応・ルート | 往路下山 |
氏名 /
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ, ガスコンロ |
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