| 山行目的 | 無雪期ハイキング | 行動予定
（自由記述） | 5月5日 8:30上野登山口‐10:45・3合目‐12:45頂上（昼休憩）‐13:45下山開始
15:20・3合目‐16:30上野登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 同じルートを下山 | | 食事 | 各自で持参。 | | 計画書の提出先・場所 | 岩と雪・登山口のポスト |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
１ |
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予備電池 |
１ |
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2万5千分の1地形図 |
１ |
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ガイド地図 |
１ |
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コンパス |
１ |
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笛 |
１ |
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筆記具 |
１ |
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保険証 |
１ |
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飲料 |
１ |
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ティッシュ |
１ |
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三角巾 |
１ |
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バンドエイド |
１ |
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タオル |
１ |
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携帯電話 |
１ |
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登山計画書 |
１ |
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雨具 |
１ |
上下セパレート |
防寒着 |
１ |
フリース |
ストック |
１ |
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水筒 |
１ |
2L |
時計 |
１ |
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非常食 |
１ |
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着替え |
１ |
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GPS |
１ |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ツェルト |
１ |
２〜３人用 |
ファーストエイドキット |
１ |
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医薬品 |
１ |
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カメラ |
１ |
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車 |
１ |
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