| 山行目的 | 雪上散歩 | | 集合場所・時間 | 裂石ゲート | 行動予定
（自由記述） | 7:00裂石ゲート-9:00丸川峠9:10-10:40雷岩10:50-11:30介山荘12:00-12:30石丸峠-13:15笹平-13:45上日川峠14:00-15:30裂石ゲート | | 緊急時の対応・ルート | 大菩薩嶺到達前は往路をピストン。大菩薩例到達後は唐松尾根又は介山荘脇を下山 | | 食事 | 2000kcal程度 | | 計画書の提出先・場所 | ポストが無いので丸川荘に届ける
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ゴアアウター |
1 |
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マイクロダウン |
1 |
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山シャツ |
1 |
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厚手ソフトシェル |
１ |
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ダブルストック |
1 |
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オールウェザーブランケット |
1 |
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レスキューシート |
1 |
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手袋 |
2 |
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ザックカバー |
1 |
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防水バック |
1 |
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ヘッドライト |
1 |
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シュラカップ |
１ |
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水 |
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1日2リットル |
行動食 |
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非常食 |
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合計2000kcal程度 |
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フルアイゼン |
1 |
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ピッケル |
1 |
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ワカン |
1 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
コッフェル |
1 |
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ガスコンロ |
1 |
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燃料缶 |
1 |
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ツェルト |
1 |
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GPS |
1 |
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登山時計 |
1 |
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ファーストエイドキッド |
1 |
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