| 山行目的 | 登山 | 行動予定
（自由記述） | 05:45 中尾高原 - 06:30 登山口 06:40 - 10:31 中尾峠 10:51 - 12:11 北峰分岐 12:21 - 12:32 焼岳 12:52 - 12:58 北峰分岐 - 13:41 中尾峠 13:51 - 16:01 登山口 - 16:34 中尾高原 | | 緊急時の対応・ルート | 体調不良・天候不良・火山活動の兆候の場合は引き返す | | 計画書の提出先・場所 | 登山コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, ロールペーパー, 保険証, 携帯, サングラス, タオル, ストック, カメラ, ヘルメット |
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