| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 07:00 西口登山口 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 西口登山口 - 07:30 枯木沼分岐 07:40 - 08:20 弁天沼 08:30 - 08:50 稜線分岐 - 09:15 鶏頂山 09:25 - 09:40 稜線分岐 - 10:00 塩原コース分岐 - 10:31 弁天沼 10:41 - 10:57 大沼 - 11:18 枯木沼分岐 11:28 - 11:48 西口登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 戻る | | 計画書の提出先・場所 | コンパス | | その他 | 今市警察署０２８８−２３−０１１０ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ, サムスプリント, トランシーバー, 虫よけ, ポイズンリムーバー, マスク, アルコール |
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