| 集合場所・時間 | 13:00 登山センター | 行動予定
（自由記述） | 13:00 登山センター - 14:30 西穂山荘（1泊）
05:30 西穂山荘 - 07:00 西穂独標 07:10 - 08:40 西穂高岳 08:50 - 10:00 西穂独標 - 11:00 西穂山荘 11:30 - 12:30 登山センター |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ストック, ヘルメット |
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