| 山行目的 | 日帰りハイキング | 行動予定
（自由記述） | 06:30 白谷橋 - 07:17 天狗の滝 - 07:59 東屋 - 08:19 岩茸石 - 08:57 権次入峠 - 09:17 棒ノ折 09:37 - 11:37 白谷橋 | | 食事 | 行動食持参 | | 計画書の提出先・場所 | 登山口で提出 |
氏名 /
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, ファーストエイドキット, 携帯, 時計, タオル, ストック, ツェルト |
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