| 山行目的 | 荒島岳登山 | 行動予定
（自由記述） | 06:30 駐車場 - 07:10 元リフト終点 - 08:22 シャクナゲ平 08:32 - 09:20 荒島岳 09:30 - 10:02 シャクナゲ平 - 10:58 元リフト終点 - 11:22 駐車場 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ライター, 地図（地形図）, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ |
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