| 山行目的 | 未踏峰踏破 | | 集合場所・時間 | 7:00山形グランドホテル出発 | 行動予定
（自由記述） | 姥沢口 - 牛首 - 月山山頂小屋 - 月山 - 月山・三角点 - 月山 - 月山山頂小屋 - 牛首 - 牛首下 - 姥沢口
8:00駐車場→9：00リフト駅上→10：30頂上→13：00駐車場 | | 注意箇所・注意点 | トレースが判らない場合はルート変更有。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, 靴, ザック, アイゼン, 昼ご飯, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ファーストエイドキット, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック |
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