| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 八王子滝山ー須玉ICー毛木平駐車場5:30（無料 60台 トイレあり ) | 行動予定
（自由記述） | 6;00毛木平P-7:40ナメ滝-9:00千曲川源流-10:00甲武信ヶ岳山頂-10：15甲武信小屋-山頂11：00-11：40千曲川源流-14：20毛木平P | | 注意箇所・注意点 | 源流までは良く整備されている道、天候良好なら危険個所は無し
山頂下ガレ場
| | 食事 | 昼食は各自用意 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, 靴下, グローブ, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 日焼け止め, サングラス, タオル, カメラ | | 共同装備品 | ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, GPS, ツェルト |
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