| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 5:00 札幌出発 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 十勝岳温泉 - 08:39 安政火口分岐 - 09:03 上ホロ分岐 - 10:34 上富良野岳 - 10:53 上ホロカメットク山 - 11:07 避難小屋分岐 - 11:45 上富良野岳 - 12:36 上ホロ分岐 - 12:51 安政火口分岐 - 13:20 十勝岳温泉 |
氏名 /
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 基本の服装(1), 手袋(1), スパッツ(1), 登山靴(1), ザック(1), サイドバック(1), ポール(1), 昼ご飯(1), 行動食(適量), 非常食(適量), 飲料(1.5L), 魔法瓶(お湯350mL), GPS/地図（地形図）(1), 保険証(1), 携帯電話(1), カメラ(1), レインウェア(1), エマージェンシーシート(1) |
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