| 山行目的 | 山頂往復 | | 集合場所・時間 | 利尻北麓野営場 | 行動予定
（自由記述） | 利尻北麓野営場5：00→（オシドマリコース）→利尻山北麓頂上10:30
→11:00（オシドマリコース）→利尻北麓野営場3：00 | | 計画書の提出先・場所 | 利尻北麓野営場 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ |
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