| 山行目的 | 編笠山ピークハント | | 集合場所・時間 | 前泊地から7時出発予定 | 行動予定
（自由記述） | 観音平 08:00- 雲海 -押手川 - 編笠山 -青年小屋 -押手川 - 雲海 -展望台 - ゴール地点(観音平駐車場)-14:30
| | 緊急時の対応・ルート | トラブル(悪天、怪我など)の際は速やかに下山 | | 食事 | 各自行動食持参 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, ハイドレーション, ライター, 地図（地形図）, 笛, 計画書, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ナイフ, カメラ | | 共同装備品 | 車 |
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