| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 甲斐大和駅 | 行動予定
（自由記述） | 上日川峠 10:00 → 10:34 福ちゃん荘 → 11:53 雷岩 → 12:02 大菩薩嶺13:02 → 13:09 雷岩 → 13:25 賽の河原 → 13:40 大菩薩峠 → 14:24 福ちゃん荘 → 14:46 上日川峠 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 登山口バス停への引き返し |
氏名 /
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ |
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