| 集合場所・時間 | 東武日光線 新大平下駅 | 行動予定
（自由記述） | 11:05 新大平下駅 → 11:55 謙信平 （茶屋で食事）12:25 → 12:33 太平沢 → 12:42 太平山神社 12:52 → 13:14 太平山 13:24 → 13:43 ぐみの木峠 →
14:09 大中寺 14:19 → 14:24 関東ふれあいの道分岐 → 14:31 東山古道分岐 → 14:57 中山 → 15:09 JR太平下駅 → 15:19 新大平下駅 | | 注意箇所・注意点 | 危険箇所はありません。
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, コンパス, 計画書, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, 日焼け止め, 携帯, 時計, タオル, ザックカバー |
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