| 山行目的 | 登山 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 大源太山登山口 - 06:20 謙信ゆかりの道分岐 - 09:00 シシゴヤノ頭 09:10 - 11:10 七ツ小屋山 11:20 - 11:25 大源太山分岐 - 12:20 大源太山 12:50 - 14:40 謙信ゆかりの道分岐 - 15:00 大源太山登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候時：撤退 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ツェルト, ストック, カメラ, 仮眠セット, 温泉セット | | 共同装備品 | ガスカートリッジ, コンロ |
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