| 山行目的 | 黒斑山 | | 集合場所・時間 | 07:00 車坂峠 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 車坂峠 - 08:40 草すべり分岐 - 09:20 湯ノ平分岐 - 09:40 前掛山登山口（賽ノ河原分岐点） - 10:30 Ｊバンド - 11:00 仙人岳 - 11:25 2345m地点 - 11:55 黒斑山 - 12:10 草すべり分岐 - 13:10 車坂峠 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候時は黒斑山ピストン | | 計画書の提出先・場所 | コンパスにて提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, ツェルト, ストック, カメラ |
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