| 集合場所・時間 | 06:10 土合駅 | 行動予定
（自由記述） | 06:10 土合駅 - 06:30 谷川岳ロープウェイ - 06:40 800m地点 - 07:55 1130m地点 - 09:20 ラクダのコル - 10:40 1952m地点 - 10:50 オキノ耳 - 11:45 一ノ倉岳 - 12:05 茂倉岳 - 12:15 1887m地点 - 13:05 矢場ノ頭 - 14:45 659m地点 - 15:10 土樽駅
土樽駅15:24発の上越線で土合駅へ戻り、車に乗り換え宿へ。
乗り逃したら土合18:07発（終電）。 | | 緊急時の対応・ルート | 来た道を引き返す。 | | 注意箇所・注意点 | 滑りやすい岩場が多いので足元に注意。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 調理用食材, 調味料, 飲料, ハイドレーション, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, ナイフ, カメラ, ポール, 携帯トイレ |
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