| 山行目的 | 近江百山の岳に登頂 | | 集合場所・時間 | 自宅7時出発、9時スタート | 行動予定
（自由記述） | 道の駅奥永源寺渓流の里 09:00 → 09:11 黄和田町 → 11:27 岳分岐 → 11:54 岳12:24 → 12:39 岳分岐 → 13:57 黄和田町 → 14:06 道の駅奥永源寺渓流の里 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 緊急時は撤退 | | 注意箇所・注意点 | スリップ注意 | | 食事 | 各自で持参 | | 計画書の提出先・場所 | 自宅、登山ポスト |
氏名 /
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住所
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ストック, カメラ | | 共同装備品 | プリムス153 |
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