| 山行目的 | 無雪期ピークハント | | 集合場所・時間 | 5：00 青木鉱泉出発 | 行動予定
（自由記述） | 5：00 青木鉱泉
7：00 南精進の滝
10：30 鳳凰小屋到着
お昼
13：30 地蔵岳到着
14：30 鳳凰小屋到着
宿泊
6：00 出発
7：00 観音岳
8：00 薬師岳
10：00 御座石
12：00 中道登山道入り口
13：00 下山
| | 緊急時の対応・ルート | 雨天時は鳳凰小屋待機。
予備日でダメな場合は中道ではなくドンドコ沢コースで下山 | | 計画書の提出先・場所 | 山梨県警に提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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