| 山行目的 | みずがき自然公園をベースとした秋登山 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 瑞牆山自然公園 - 08:07 登山口 - 08:08 登山口 - 09:45 富士見平小屋 10:05 - 10:30 天鳥川 - 12:03 瑞牆山 13:03 - 14:00 不動滝 14:20 - 15:18 林道終点 - 15:35 林道分岐 - 15:48 瑞牆山自然公園 | | 緊急時の対応・ルート | 緊急時・荒天時は無理せず撤退 | | 注意箇所・注意点 | 防寒対策必須 | | 食事 | 食事・行動食は各自時山 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ | | 共同装備品 | 計画書, ファーストエイドキット, 常備薬 |
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