| 山行目的 | 近江百山の北岳と能登ヶ峰 | | 集合場所・時間 | 6：30自宅発（うぐい川公園の駐車スペースまで約1時間10分）
| 行動予定
（自由記述） | スタート地点 08:00 - 10:20 北岳 10:30 - 12:00 横谷山 12:30 - 12:50 カタコシ峠 12:50 - 14:50 鹿の楽園 15:00 - 15:10 能登ヶ峰 15:10 - 16:10 ゴール地点
| | 緊急時の対応・ルート | 緊急時は撤退 | | 食事 | 各自で持参 | | 計画書の提出先・場所 | 自宅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ストック, カメラ | | 共同装備品 | プリムス153 |
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