| 集合場所・時間 | 06:30 小間々台 | 行動予定
（自由記述） | 06:30 小間々台 - 07:00 大間々台 - 08:00 合流点 - 08:15 剣ヶ峰 - 09:45 釈迦ヶ岳 - 10:45 剣ヶ峰 - 11:35 大入道 - 12:20 小間々台 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, サンダル, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 食器, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ, ポール |
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