| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 鳩待峠7:00 | 行動予定
（自由記述） | 7:00鳩待峠-8:40オヤマ沢田代8:50-9:30小至仏山-10:15至仏山11:00-13:30鳩待峠 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, コンパス, 笛, 筆記具, 保険証（コピー）, 飲料, ウェットティッシュ, タオル, 携帯電話, 雨具, 水筒, 非常食, ナイフ, エマージェンシーシート, 予備靴ひも, メガネ予備, ビニール袋, ザックカバー, 手袋 | | 共同装備品 | ガイド地図, 計画書, ファーストエイドキット（消毒液・バンドエイド）, 医薬品（鎮痛剤・風邪薬・消炎剤）, 虫刺され関連, カメラ, 携帯トイレ, ラジオ, ライター, 携帯電話バッテリー（ケーブル）, エコバッグ, ロープ, ロールペーパー, レジャーシート |
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