| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 7:00広河原 | 行動予定
（自由記述） | 7/27 7:00広河原-10:00大樺沢二俣-13:00小太郎尾根分岐-13:50北岳肩の小屋（泊）
7/28 6:00北岳肩の小屋-7:00北岳-8:30北岳山荘-10:00八本歯のコル-12:00
大樺沢二俣-14:00広河原（着） | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候の場合下山は往路を戻ります。 | | 食事 | 非常食（カロリーメイト、他）持参 | | 計画書の提出先・場所 | 山梨県警 | | その他 | 単独です。 |
氏名 /
役割
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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