| 集合場所・時間 | 08：00 鉛温泉スキー場駐車場
| 行動予定
（自由記述） | 08：10 鉛温泉スキー場
08：50 第3リフト降り場
10：00 旧雨量観測小屋
11：00 寒沢川コース分岐
11：10 駒頭山 11：30
11：40 寒沢川コース分岐
12：30 旧雨量観測小屋
13：30 第3リフト降り場
14：00 鉛温泉スキー場駐車場
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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