| 山行目的 | BC | | 集合場所・時間 | 札幌5:00〜6:00発 | 行動予定
（自由記述） | ７合目リフト乗り場 10:00 - 12:10 黒岳 12:35 - 13:30 ７合目リフト乗り場 13:30 - 13:50 ロープウェイ黒岳駅
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氏名 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ハードシェル, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 防寒着, ゲイター, マフラー, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, スノーシュー, 行動食, 飲料, 水筒（保温性）, コンパス, 日焼け止め, 携帯, サングラス, ストック, スキーorスノーシューボード, 予備手袋, ブーツ, シール |
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