| 集合場所・時間 | 駐車場は菅の台バスセンター駐車場を利用しました | 行動予定
（自由記述） | 08：00 千畳敷駅
09：10 乗越浄土
09：50 伊那前岳
10：30 乗越浄土
11：30 木曽駒ヶ岳山頂
12：20 宝剣山荘
12：40 宝剣岳 ランチ 13：40
15：00 千畳敷駅 | | 注意箇所・注意点 | 宝剣岳の鎖場ではヘルメット装着。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, 予備靴ひも, ハイドレーション, ロールペーパー, ヘルメット, ゲイター | | 共同装備品 | 地図（地形図）, 計画書, ツェルト, カメラ, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, ナイフ |
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