| 集合場所・時間 | 07:00 日向坂峠（どんべえ峠） | 行動予定
（自由記述） | 07:00 日向坂峠（どんべえ峠） - 07:30 1488m地点 - 07:50 1655m地点 - 08:30 黒岳 09:00 - 09:20 すずらん峠 - 10:00 1394m地点 - 10:15 駐車場 - 10:45 1498m地点 - 11:10 府駒山 - 11:50 釈迦ヶ岳 13:00 - 13:30 府駒山 - 13:50 1498m地点 - 14:00 日向坂峠（どんべえ峠） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, ポイズンリムーバー, 常備薬, 携帯, 時計, タオル, 簡易ツェルト, ストック, カメラ |
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