| 集合場所・時間 | 08:00 登山口 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 登山口 - 09:00 黒尾山 - 11:00 1140m地点 - 11:10 クラシ - イブネ（1泊）
08:00 イブネ - 10:30 カクレグラ（水谷岳） - 13:30 イブネ（1泊）
08:00 イブネ - 10:30 銚子ヶ口 - 11:15 726m地点 - 12:15 小杉荘 | | 緊急時の対応・ルート | １日目：引き返す
２日目：停滞 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, 行動食, 非常食, 調理用食材, 飲料, ハイドレーション, 食器, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ, テントマット, シェラフ | | 共同装備品 | ポール, テント, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル |
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