| 山行目的 | バリエーションルートでの技術習得 | | 集合場所・時間 | 南栗橋駅集合、解散 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 中之岳神社 - 08:38 石門分岐 - 09:21 コル - 13:21 中之岳神社 | | 緊急時の対応・ルート | 緊急時・悪天候時は引き返し | | 注意箇所・注意点 | 残置のロープ、ハーケンは十分に確認する事 | | 食事 | 行動食 おにぎり、パン等 | | 計画書の提出先・場所 | 各自、緊急連絡先に指定している所 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ウェアは初冬装備
ギアはカム無しアルパイン装備
ツェルトは各自用意 | | 共同装備品 | ６０ｍロープ 各自１本 |
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