| 集合場所・時間 | 07:04 三つ峠駅
| 行動予定
（自由記述） | 07:15 三ツ峠駅 - 07:35 厄神社 - 07:59 登山口 - 08:27 さすの平 - 09:11 倉見山 09:21 - 09:37 相定ヶ峰 - 09:57 向原峠 - 10:29 1273m地点 - 11:05 1404m地点 - 11:37 杓子山 11:47 - 12:15 子ノ神 - 12:23 鹿留山 12:33 - 12:41 子ノ神 - 13:05 杓子山 13:15 - 13:35 大ザ首峠 - 14:07 ゲート - 14:23 不動湯 14:33 - 14:45 杓子山鉱泉 14:55 - 15:19 大明見 - 15:27 原 - 15:43 葭池温泉前駅 | | その他 | 葭池温泉600円 うどんあり
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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