| 集合場所・時間 | 7:00 大和八木駅 猪沢さん
7:30 大森さん宅 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 清浄大橋 - 10:30 洞辻茶屋 10:40 - 11:40 山上ヶ岳 12:10 - 12:50 洞辻茶屋 13:00 - 14:10 清浄大橋 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ベース1(ファイントラック/スキンメッシュT), ベース2(パタ/キャプサーマル), ウインドシェル(パタ/フーディニ), ベースボトム1(パタ/キャプ2タイツ), パンツ(TNF/アルパインライト), 靴下(FITS), グローブ(OR/400), 防寒着(パタ/ナノパフ), 雨具(パタ/トレントシェル上下), 靴(モンチュラ/ヤルテクノ), ザック(OMM/15), サコッシュ(WE/カンパラパック), 行動食(ソイジョイ2・スティックコーヒー2), 非常食(スープ2・アルファ米1・燃料), 飲料(サーモスお湯1ℓ), クッカーセット(チタンカップ・五徳・風防・箸・スプーン・アルスト), 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 保険証, 財布, 携帯(iPhone+ジオグラフィカ), 時計, キッチンペーパー |
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