| 集合場所・時間 | 08:00 山頂駅 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 山頂駅 - 09:30 北横岳ヒュッテ 09:50 - 10:05 北横岳 10:35 - 10:50 北横岳ヒュッテ 11:10 - 12:25 山頂駅 | | 食事 | カップラーメン。おにぎり等適宜行動食 |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | レインウェア, 水, 行動食, カップラーメン, おにぎり |
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