| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 自宅7時30分出発
登山口まで約40分 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 09:51 - 11:00 御仏河原 11:06 - 11:32 大谷河原 11:40 - 12:28 笹間ヶ岳 13:21 - 14:33 帝産バスアルプス登山口 - 14:42 渡渉地点 - 14:48 ゴール地点
| | 緊急時の対応・ルート | 緊急時はピストンで撤退 | | 食事 | 各自で持参 | | 計画書の提出先・場所 | 自宅、コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, ツェルト, ストック, カメラ | | 共同装備品 | プリムス153 |
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