| 山行目的 | 健康維持増進 | | 集合場所・時間 | なんとなく行ってみる | 行動予定
（自由記述） | コースは適当に引いたので多分違うとこ。 | | 緊急時の対応・ルート | 頑張って歩く | | 注意箇所・注意点 | 水分と食料を忘れずに | | 食事 | コンビニで何か買う予定 | | 計画書の提出先・場所 | 埼玉のどこかの低い山 | | その他 | 安全に気を付けましょう |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 携帯, 時計, サングラス, タオル, カメラ |
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