| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 藤沼湖自然公園駐車場に駐車 | 行動予定
（自由記述） | 藤沼公園駐車場 10:39 - 11:36 高土山 11:38 - 12:57 藤沼公園駐車場
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氏名 /
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, コッヘル, バーナー, ガス |
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