| 集合場所・時間 | 地蔵峠 8時 | 行動予定
（自由記述） | 登山口 08:30 → 10:05 登山口 → 11:01 東篭ノ塔山 → 11:31 西篭ノ塔山 → 12:02 東篭ノ塔山12:12 → 12:48 登山口13:18 → 14:38 登山口 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | トレースがない場合は無理せず引き返す | | 注意箇所・注意点 | 体調変化（特に凍傷）に十分注意する。 | | 食事 | カップ麺
あんぱん
どら焼き
クッキー
せんべい
お湯1.5L |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖インナー, フリース, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, インナー手袋, アウター手袋, 防寒着（ダウン）, ゲイター, ネックウォーマー, パラグラパ, 帽子, 靴, ザック, チェーンアイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 折り畳みマット, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, トレッキングポール, スノーシュー | | 共同装備品 | ガス, ストーブ, コッヘル, クッカー |
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