| 山行目的 | アイスクライミング | 行動予定
（自由記述） | 06:00 美濃戸口 - 07:06 赤岳山荘 - 09:27 赤岳鉱泉
11:30ジョウゴ沢（ナイアガラの滝-15:30 赤岳鉱泉 - 16:38 美濃戸口 | | 緊急時の対応・ルート | 状況によっては引き返し | | 食事 | 各自持参 | | 計画書の提出先・場所 | コンパスで提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, バラクラバ, 毛帽子, 着替え, 靴, ザック, サブザック, アイゼン, ピッケル, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ナイフ, ハーネス, ヘルメット, 確保機, ロックカラビナ, カラビナ, クイックドロー, スリング, セルフビレイランヤード, フィフィ, アッセンダー, プーリー, アイスアックす, シュラフ, マット, クッカー, バーナー | | 共同装備品 | ロープ, アイススクリュー |
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