| 集合場所・時間 | 09:00 ピラタスロープウェイ | 行動予定
（自由記述） | 09:00 ピラタスロープウェイ - 11:00 山頂駅 - 12:00 北横岳ヒュッテ - 12:10 北横岳 - 12:20 北横岳ヒュッテ - 13:10 山頂駅 - 14:40 ピラタスロープウェイ | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー, バラクラバ, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, アイゼン, ピッケル, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ナイフ, カメラ, ストック, ワカン |
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