| 山行目的 | 涼む | | 集合場所・時間 | 那須ロープウェイ山麓駅 ６：３０ | 行動予定
（自由記述） | 山頂駅7：30−8:10茶臼岳8:30−9:00峰の茶屋9:10−9:45朝日岳分岐9:55ー
10:05朝日岳10:15ー11:10中野大倉尾根分岐11:20−11:55三本槍岳
三本槍岳12:05−12:30中野大倉尾根分岐ー12:40清水平13:00-13:35朝日岳分岐
13:55ー14:25峰の茶屋跡ー15:00県営駐車場ー15:10山麓駅駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | 時間により途中で引き返す |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック | | 共同装備品 | コンロ, ヤカン, ライター, 無線機 |
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