| 山行目的 | 山スキー | | 集合場所・時間 | 5:30 飯田発 | 行動予定
（自由記述） | 奥ダボススキー場 09:00 →12:00 根子岳 15:00奥ダボススキー場 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候の場合は戻ってゲレンデ滑走 |
氏名 /
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | リュックサック, ハードシェル, スキー・ボードブーツ, 水筒・サーモス, 行動用食料, ニット帽・手袋, 防寒着, アンダーウェア, トイレットペーパー, 日焼け止め等, ファーストエイドキット, ヘッドランプ, ストック?滑走用ヘルメット, 地図・プレート, コンパス, 高度計, GPS, スキースノーボード, スノーシュー・シール, ビーコン, スコップ, プローブ | | 共同装備品 | ロープ, ツエルト |
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