| 山行目的 | 巻機山BC | | 集合場所・時間 | 7:00 清水から出発目標 | 行動予定
（自由記述） | 7:00 清水 - 8:00 米子沢 - 8:30 五合目 - 10:10 ニセ巻機 -
10:50 井戸尾根分岐 - 11:20 北斜面 - 12:00 井戸尾根分岐に戻る -
13:00 ニセ巻機 - 13:30 六合目 - 14:30 米子沢 - 15:00 清水
| | 緊急時の対応・ルート | 緊急時連絡先
南魚沼署 Tel025-770-0110 | | 注意箇所・注意点 | 井戸の尾根、体力消耗しないようにルート選定
| | 食事 | 行動食、昼食 | | 計画書の提出先・場所 | 新潟県警察、登山届メール |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖インナー, ハードシェル, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, バラクラバ, 日よけ帽子, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 針金, ガムテープ, 日焼け止め, 携帯, サングラス, ストック, ビンディング, スキー板, シール |
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