| 山行目的 | 滝見 | | 集合場所・時間 | 小森宅 5時15分 | 行動予定
（自由記述） | 奥岳登山口 08:15 - 10:00 勢至平分岐 - 11:45 安達太良山 12:15 - 13:45 くろがね小屋 - 15:15 ゴール地点
| | その他 | 登山後は奥岳の湯(\650) |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | ダウンジャケット, 救急セット, ヘッデン, ラジオ, 緊急セット, サーモス, ペーパー, アイゼン, プローブ, スコップ, ピッケル, スノーシュー, ストック, 地形図, コンパス, ホイッスル, ナイフ, 毛帽子, バラクラバ, サングラス, ネックゲイター, ハードシェル, 冬グローブ, ゲイター, 長袖シャツ, 長袖インナー, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ネックウォーマー, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, レジャーシート, 地図（地形図）, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル |
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