| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 黒山BP〜関八州見晴台 ピストン | 行動予定
（自由記述） | 08:00 黒山 - 08:27 黒山三滝 - 09:44 傘杉峠 - 09:47 登山口 - 10:28 花立松峠 - 10:47 七曲り - 11:10 関八州見晴台 12:10 - 12:24 七曲り - 12:37 花立松峠 - 13:12 登山口 - 13:14 傘杉峠 - 14:03 黒山三滝 - 14:23 黒山 | | 計画書の提出先・場所 | 埼玉県警 | | その他 | 同行者：妻44歳、娘2歳（ベビーキャリア） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, ファーストエイドキット, 携帯, 時計, ツェルト, ガス缶, バーナー, コッフェル, ライター |
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