| 集合場所・時間 | 三本松駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 三本松バス停・駐車場 8:31 - 8:41 赤沼バス停 8:47 - 8:50 赤沼分岐 - 9:08 戦場ヶ原展望台 - 9:29 小田代原BS - 9:35 弓張峠 9:36 - 9:14 庵滝 - 9:58 弓張峠 - 10:04 小田代原BS - 10:23 戦場ヶ原展望台 - 10:39 赤沼分岐 10:40 - 10:43 赤沼バス停 10:44 - 10:55 三本松バス停・駐車場 - 10:56 ゴール地点
| | 注意箇所・注意点 | 圧雪トレースあり |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 笛, ヘッドランプ, GPS, 筆記用具, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, カメラ, ココヘリ, ハードシェル, アウター手袋, 防寒着, アイゼン, 水筒（保温性） |
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